过敏性休克护理查房.pptx

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一例过敏性休克患者护理查房Nursing ward round in a patient with anaphylatic shock过敏性休克护理查房第1页惊魂一刻！2016年6月19日下午，一位患者刚跨进急诊大厅就倒在地上，急诊当值医护人员闻讯后快速推来平车将患者转移至抢救室，展开一场担心有序抢救过敏性休克护理查房第2页发生了什么?过敏性休克护理查房第3页病案回放 患者，男，25岁，骑电瓶车行走时不慎被马蜂蛰伤头部，自感头面部瘙痒发麻不适，遂到我院就诊，走至急诊大厅便倒在地上，急诊当值医护人员闻讯后快速推来平车，马上将患者转移至抢救室即刻予平卧、吸氧、监护:测血压20/0mmHg，脉搏：129次/分,R：30次/分，Spo2：50%患者面色苍白,表情冷淡，反应迟钝，呼吸急促，全身大汗淋漓、四肢湿冷紧急建立多组静脉通道，经主动升压、扩容、抗过敏、补液、严密监护生命体征等，最终在医生与护士紧密配合下，15分钟后患者血压回升，30分钟后监测血压为129/59 mmHg，病情转危为安醒后患者自述之前有被马蜂蛰伤史屡次过敏性休克护理查房第4页群发事件 年10月26日，三位年轻男性在户外工地劳作，不慎被马蜂螫伤，剧痛难忍，满身不适，遂来我院急诊就诊.过敏性休克护理查房第5页小小蜂类何以会给人类造成如此巨大伤害！？过敏性休克护理查房第6页相关知识拓展0102休克及过敏性休克主要内容过敏性休克护理查房第7页休克(shock)概述是机体受到强烈致病因子侵袭后，造成锐减、组织血液灌流不足所引发以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征病理性症候群，是严重全身性应激反应。

有效循环血量有效循环血量:是指单位时间内经过心血管系统进行循环血量依赖于:充分血容量、有效心搏出量和完善周围血管张力三个原因过敏性休克护理查房第8页当代休克观是一个从组织灌注不足向多器官功效障碍综合征(MODS)或衰竭(MOF)发展一个连续过程是一个序贯性事件过敏性休克护理查房第9页分类方法很多，当前尚无一致意见休克分类1、按始动原因：2、按血流动力学特点：低排高阻型休克 高排低阻型休克低血容量性休克心源性休克心外阻塞性休克分布性休克过敏性休克护理查房第10页分类3、按病因分类血容量降低失血失液创伤烧伤低血容量性休克急性心功效障碍心肌梗死节律紊乱心包填塞心源性休克血管床容量增加感染过敏剧痛感染性休克神经源性休克过敏性休克过敏性休克护理查房第11页过敏反应过敏原首次刺激特异性IgEIgE与肥大细胞和嗜碱性粒细胞结合再次刺激变应原与致敏靶细胞表面IgE结合（IgE复合物）致敏细胞脱颗粒释放活性介质组胺激肽白三烯血小板活性介质平滑肌收缩，毛细血管扩张、通透性增高，腺体分泌增多全身反应呼吸道反应消化道反应皮肤反应过敏性休克过敏性鼻炎、哮喘过敏性胃肠炎荨麻疹特应性个体过敏性休克护理查房第12页过敏性休克是免疫球蛋白IgE介导型变态反应机制过敏原肥大细胞血管血浆外渗、血压下降过敏性休克护理查房第13页急性呼吸道阻塞循环系统衰竭致死原因过敏性休克过敏性休克护理查房第14页休克早期应激反应主动脉弓和颈静脉窦压力感受器引发血管舒缩中枢加压反射交感肾上腺轴兴奋造成大量儿茶酚胺释放以及肾素血管担心素分泌增加等引发心跳加紧、心排出量增加经过选择性收缩外周和内脏小血管使循环血量重新分布，确保心、脑等主要器官有效灌注血压下降 组织灌流不足 细胞缺氧过敏性休克护理查房第15页微循环改变微循环收缩期失血量低于20%。

表现为精神担心，烦躁不安；面色苍白，四肢湿冷；脉搏、呼吸增快；血压改变不大，尿量正常或降低组织液过敏性休克护理查房第16页微循环改变微循环扩张期失血量达20%40%表现为表情冷淡、反应迟钝；皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰凉；血压进行性下降、尿量降低；脉搏细速、呼吸浅促过敏性休克护理查房第17页微循环衰竭期微循环改变失血量超出40%表现为意识含糊或昏迷；全身皮肤、黏膜显著发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷；脉搏、呼吸微弱或不规则；血压测不出、无尿发生DIC者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等因为组织缺乏血液灌注、细胞严重缺氧，使细胞内溶酶体膜破裂、释放各种水解酶，造成组织细胞自溶、死亡，引发广泛组织损害甚至多器官功效受损过敏性休克护理查房第18页休克三期血液灌流情况早期:少灌少流，缺血缺氧期进展期:多灌少流，淤血缺氧期衰竭期:不灌不流，DIC期概括：过敏性休克护理查房第19页休克临床表现和严重程度预计临床表现轻度中度重度一看神志及表情唇颊肤色Cap充盈时间清醒,稍激动正常或苍白稍长表情冷淡、反应迟钝口渴、苍白延长含糊,昏迷昏暗,微发绀显著延长二摸四肢浅静脉轻度收缩显著萎陷萎陷如条索脉搏肢端温度稍快,100稍冷120,细弱肢端厥冷微弱摸不清厥冷到膝肘,冰泠三测压血压正常或稍低血压进行性下降测不出四量尿(ml/hr)30或正常1600ML)过敏性休克护理查房第20页过敏性休克临床表现先兆表现:在输液过程中突然出现任何异常表现警觉考虑变态反应，如咳嗽、打喷嚏、胸闷、口周或手指发麻、腹痛等。

头晕、意识丧失、胸闷气短、恶心、呕吐大部分为110130次/min，如心率为4050次/min，常提醒快速出现心脏骤停有不一样程度低血压，多数收缩压在6070mmhg，亦可出现血压测不到呼吸增快，如有吸气性呼吸困难、显著发绀、声音嘶哑，则提醒喉头水肿部分患者可有皮疹或荨麻疹症状心率血压呼吸皮肤过敏性休克护理查房第21页病因、抢救处理和预防过敏性休克护理查房第22页过敏性休克病因过敏性休克护理查房第23页1、药品是过敏性休克最常见诱因英国一项研究显示，50%死于过敏性休克患者因药品诱发，平均死亡时间为用药后5分钟最常见易过敏药品：抗生素、磺胺类、非甾体抗炎类药品、肌肉松弛剂、放射造影剂及生物制剂病因我国当前无药品过敏性休克发生率数据，但近年中药注射制剂诱发过敏性休克显著增高过敏性休克护理查房第24页2、食物是过敏性休克另一个主要原因在美国，花生和坚果是引发致死性过敏性休克主要变应原我国当前无普通人群食物过敏详细数据病因过敏性休克护理查房第25页2.肾上腺素首剂宜用0.51mg肌肉注射或皮下注射，肌肉注射吸收较快，为首选有静脉通道者，首选静推如无效可在515分钟重复给药4.琥珀酸氢化可松200400mg或甲强龙40mg加入5%10%GS中静脉滴注。

或静脉注射地塞米松510mg5.快速输入等渗晶体液，在美国变态反应处理指南中提到10min后血管容量扩张1倍，所以在最初5min应输液510ml/kg,即250500ml6.给予异丙嗪25mg肌注或10%葡萄糖酸钙溶液10ml中静脉注射7.被蜜蜂蛰伤，可能在皮肤上留下毒囊，应用小刀钝缘，马上将其刮出，不要压迫或者挤压，以防毒液扩散过敏性休克抢救处理3.给予高浓度氧气吸入，改进缺氧症状，若喉头水肿发生呼吸抑制，可行气管切开或气管插管，给予呼吸机辅助呼吸1.如患者为静脉用药时出现，换掉输液和管道，保留针头，置患者于平卧位或休克卧位，注意保温2、注射肾上腺素3、保持呼吸道通畅1、马上去除过敏原4、糖皮质激素应用5、主动液体复苏6、抗组胺药品应用7、对症治疗8、血管活性药品应用过敏性休克护理查房第26页8.血管活性药品应用在充分容量复苏前提下需应用血管活性药品，以维持脏器灌注压1、血管收缩剂：多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素3、强心药:多巴胺、多巴酚丁胺和强心苷2、血管扩张剂：分受体阻滞剂和抗胆碱能药两类过敏性休克护理查房第27页 小剂量0.52g/（kg min），扩张肾和胃肠道等内脏器官血管；多巴胺中等剂量210 g/(kg min)，可增强心肌收缩力和增加CO；大剂量10 g/(kg min)，肾血管收缩、心排出量及外周血管阻力增加，收缩压和舒张压均增高；抗休克时宜采取小到中剂量，取其强心和扩张内脏血管作用。

血管收缩剂过敏性休克护理查房第28页(2)间羟胺（阿拉明):不但升压连续作用可靠，还可增加心输出量，降低引发心律失常，是当前缩血管药品首选3)去甲肾上腺素:含有强大收缩血管作用，仅用于顽固性休克抢救血管收缩剂过敏性休克护理查房第29页过敏性休克致心脏骤停处理1、马上心肺复苏；2、大剂量肾上腺素静脉注射在进行心肺复苏时，首次静脉注射盐酸肾上腺素1mg，若无效3min后再静脉注射3mg，3min后仍无效，则可提升到35mg静脉推注，然后410g/min静脉滴注；3、快速扩容如发生心脏骤停，心肺复苏术、肾上腺素能药品、快速输液是治疗关键过敏性休克护理查房第30页连续观察早期抢救成功后，对过敏性休克连续观察时间不得少于24小时，大约25%患者存在双相发作，即在早期成功救治后8小时内可再发危及生命过敏症状糖皮质激素用于抗过敏显效作用时间是4-6小时，对过敏双相发作有显著控制作用过敏性休克护理查房第31页药物过敏史；食物过敏史；蜂毒过敏史；严重哮喘史；严重过敏反应发作史过敏性休克危险人群隐性食物变应原是小区危及食物过敏者生命首要危险原因过敏性休克护理查房第32页预防过敏性休克（1）问询用药史、过敏史和家族过敏史；（2）使用易致敏药品时，必须先过敏试验；（3）尽可能防止在医院外环境注射用药；（4）注射用药后在医院停留30min。

过敏性休克护理查房第33页护理诊疗及办法过敏性休克护理查房第34页1、组织灌注无效:与过敏造成低血压相关办法：（1）快速建立两条以上静脉输液通道，大量快速补液2）遵医嘱快速及时给药，合理安排输液次序3）严密监测脉搏、呼吸、血压，意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量改变4）留置尿管，统计24h出入量，专员护理5）及时取休克卧位，必要时穿抗休克裤常见护理诊疗/问题/办法过敏性休克护理查房第35页常见护理诊疗/问题/办法2、气体交换受损:与喉头痉挛和水肿相关办法：（1）取仰卧中凹卧位，以利膈肌下移促进肺扩张，并可增加肢体回心血量，改进主要内脏器官供血2）鼻导管或面罩给氧，氧流量为68L/min，以提升血氧浓度，必要时行气管插管或切开，尽早使用呼吸机辅助呼吸3）亲密观察病人呼吸频率、节律、深浅度情况及面唇色泽、末梢循环改变，动态监测动脉血气和脉搏血氧饱和度，了解缺氧程度及呼吸功效4）松解衣领、腰带，必要时置入口咽通气道，维持呼吸道通畅5)防止误吸、窒息，将患者头偏向一侧，及时去除呼吸道分泌物过敏性休克护理查房第36页常见护理诊疗/问题/办法3、体温过低：与组织灌注不足相关办法：（1）监测体温，亲密观察体温改变。

2）加盖棉被，毛毯，护理操作时注意保暖3）及时调整病室内温度过敏性休克护理查房第37页常见护理诊疗/问题/办法/评价4、疼痛：与蜂毒对人体刺激相关办法：（1)关心和体贴病人，倾听病人感受，解释疼痛原因2)降低活动，加强休息3）护理操作轻柔，分散患者注意力4）局部放置冰袋冷敷，以降低毒素吸收5）局部换药及外涂蛇药过敏性休克护理查房第38页常见护理诊疗/问题/办法/评价5、恐惧:与疾病发作无心理准备相关办法：（1）心理支持，加强与病人沟通，建立良好护患关系2）解释疾病预后，打消病人思想过滤，缓解恐惧3）通知患者家眷，帮助看护患者增加其安全感过敏性休克护理查房第39页常见护理诊疗/问题/办法/评价办法：（1）为患者及时更换汗湿衣服，帮助温水擦浴2）加强床边看护，使用床旁护栏以防坠床3）肢体予约束带约束时严密观察局部皮肤情况4）通知患者防止局部搔抓，瘙痒处予炉甘石洗剂外用，防止皮肤损坏6、有皮肤完整性受损危险:与烦躁不安、出汗多相关过敏性休克护理查房第40页常见护理诊疗/问题/办法/评价7、知识缺乏：与患者对蜂蛰伤知识不了解相关办法：（1）向患者介绍蜂蛰伤治疗用药作用和目标，注意事项2）向患者解释蜂蛰伤有效预防办法（3）向患者宣传教育蜂蛰伤预后相关知识过敏性休克护理查房第41页知识拓展一、蜂蛰伤防治二、休克相关治疗进展02过敏性休克护理查房第42页蜂蛰伤马蜂毒性很大，民间有“10只马蜂蜇死一头牛”说法。